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El presente formato, al igual que las tarjetas de Donación Voluntaria, tiene la finalidad de hacer constar por escrito, su deseo de donar órganos ó tejidos con fines de trasplante, después de la vida.
Los campos con un asterisco (*) son requeridos.
En la sección 1 y 2 deberá anotar sus datos personales.
En la sección 3 deberá indicar los órganos ó tejidos que está dispuesto a donar y podrá utilizar el espacio de "Circunstancias de la donación" en caso de que desee donar de forma condicionada.
En la sección 4 deberá anotar el nombre y domicilio de cónyuge, concubina ó concubinario, si tuviere, de lo contrario deberá anotar el nombre y domicilio de los padres y a falta de éstos, de alguno de sus familiares más cercanos.
En la sección 5 le pedimos conteste las cuatro preguntas de la encuesta opcional para el registro de personas que desean expresar su voluntad de ser donadores después de la vida.
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