1.-  Datos del Solicitante. Deberá anotar sus datos personales. |
| *Nombre completo |
*Nombre(s) |
*Apellido Paterno |
*Apellido Materno |
| *Edad |
años cumplidos |
| Fecha Nacimiento |
 (dd/mm/aaaa) |
| CURP |
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| *Género |
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| *Nacionalidad |
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| *Estado Civil |
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| Grado de Estudios |
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| *Ocupación |
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| Otra Ocupación |
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| 2.- Domicilio. Deberá anotar sus datos personales. |
| *Dirección |
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| *Código Postal |
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| *Colonia |
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| *Ciudad |
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| *Estado |
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| *Municipio |
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| Teléfonos |
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| Correo electrónico |
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3.- Con fundamento en los artículos 320, 321 y 322 de la Ley General de Salud, otorgo mi
consentimiento para que una vez comprobada la perdida de mi vida, se utilicen para trasplante: |
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*A) Todos :
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Todos los órganos y/ó tejidos útiles para trasplante. |
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*B) solo
los siguientes:
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Corazón
Pulmones
Hígado
Riñones
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Páncreas y Bazo
Hueso
Piel
Córneas
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Tendones
Cartílagos
Vasos sanguíneos
Otros
|
Circunstancias de
la donación.
Modo, tiempo y lugar |
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4.- Referencias Personales. Anote el nombre y domicilio el cónyuge, concubina o concubinario,
si tuviere. Si es soltero, nombre y domicilio de los padres y a falta de éstos,
de alguno de sus familiares más cercanos. |
| *Nombre completo |
*Nombre(s) |
*Apellido Paterno |
*Apellido Materno |
| *Parentesco |
|
| Otro parentesco |
|
| *Dirección |
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| *Colonia |
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| *Ciudad |
|
| *Código postal |
|
| *Estado |
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| Municipio |
|
| Teléfonos |
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| Correo electrónico |
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5.- Encuesta opcional para el registro de personas que desean expresar su voluntad de ser
donadores después de la vida. |
¿Ha recibido información sobre el tema?
SiNo |
¿Tiene tarjeta de donación ó cualquier otro documento que sirva para expresar su voluntad?
SiNo |
Si conoce a alguien que requiera de un trasplante, identifique su parentesco.
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Si conoce a alguien que haya recibido un trasplante, identifique su parentesco.
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De las opciones siguientes, elija las que mejor describan su motivación para donar sus órganos al morir:
A) Porque considero que es una responsabilidad social.
B) Porque creo que donar es una forma de hacer el bien.
C) Porque un día todos podemos necesitar de un trasplante.
D) Porque si mis órganos son útiles a otras personas, no quiero que se pudran.
E) Porque si donas, al morir sigues viviendo en otra persona.
F) Porque conozco a alguna persona que necesita de un trasplante.
G) Porque en mi familia se le considera como un valor.
H) Otros motivos.
I) Porque necesito de un trasplante. |
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